2008年临床实践技能大纲新增内容

2008年临床实践技能大纲新增内容
第一站  病例分析

急性上呼吸道感染
病例1
男性，15 岁，因咽痛、发热1 天急诊就诊。
患者1 天前受凉后出现明显咽痛、吞咽时加重，伴畏寒、发热，最高体温39.3 ℃ 。轻微咳嗽，咳少量黄痰。来急诊就诊。病后因咽痛影响进食，二便正常。
既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。
查体：T39.3℃，Pl00次∕分，R18 次∕分，BP110∕70mmHg。
急性热病容，神志清楚，无皮疹。双颌下可及直径1cm左右淋巴结，有触痛。巩膜无黄染。咽部明显充血，扁桃体II度肿大、充血，表面有黄色点状渗出物。心界不大，心率100 次／分，律齐，无杂音。双肺呼吸音清，未闻杂音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。
实验室检查：血常规：WBC12 ×109 / L , N85 % , PLT200×109 / L , Hb140 g／L；尿常规（一）。
参考答案：
1．        诊断：化脓性扁桃体炎（细菌性扁桃体炎）。
2．诊断依据：
（1）急性起病，咽痛，发热。
（2）查体咽部充血，扁桃体肿大，表面脓性分泌物。肺部无异常体征。
（3）血WBC 升高，中性粒细胞比例增高。
3．鉴别诊断：
（1）肺炎
（2）流行性感冒
4．进一步检查：
（1）胸部X 线除外肺炎。
（2）咽拭子涂片及细菌培养  明确病原体。
5.治疗原则：
（1）对症治疗。
（2）抗生素：首选青霉素类，对青霉素过敏者可用红霉素类。
慢性阻塞性肺病
病例2
男性，60 岁，因咳嗽、咯痰20 年，加重伴发热1 周入院。
患者于20 年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间人睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7 年前，上述症状较前加重，患者上3 层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1/ FVC 为50 % ；FEV1占预计值40 % ，诊断COPD ，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1 周前，受凉后出现发热，体温38 ℃ ，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。
既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40 年，每日20 支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。
查体：T38℃，P100 次／分，R25 次／分，BP110 / 70mmHg 。
慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100 次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿锣音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC10 x 109 / L ，N85 % ， PLT180 ×109 / L , Hb150g / L ；尿常规（一）。
参考答案：
1．诊断COPD （重度）
2．诊断依据：
（1）老年男性，咳、痰、喘20 年。长期吸烟史。
（2）肺功能检查：FEV/ FVC 50 %； FEV1 占预计值40 %。
（3）近1 周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音。
3．鉴别诊断：
（1）支气管扩张
（2）支气管哮喘
4．进一步检查：
( l ）胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。
( 2 ）血气分析确定呼吸衰竭的类型。
( 3 ）痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。
5．治疗原则：
（1）控制性氧疗维持氧合水平PaO2> 60 mmHg 或SaO2 > 90 % ，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳储留。
（2）抗生素可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹喏酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。
（3）支气管舒张剂  抗胆碱药和／或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。
（4）可短期静脉使用糖皮质激素。
支气管哮喘
病例3
女性，24 岁，因间断喘憋10 余年，加重2 小时入院。
患者10 余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发给，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2gBid 。每年间断发作5 ～6 次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物l00ml ，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。
既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘蜡等过敏。个人史和家族史无特殊。
查体：T37.3 ℃ ，P140 次／分，R26 次／分，BP110/ 7 0mmHg 。
神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇紫绀明显，三凹征。心界不大，心率140 次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。
实验室检查：血常规：WBC12 ×109 / L ，N85% , PLT200 ×109 / L，Hbl40g / L ；尿常规（一）。
参考答案：
1 ．诊断支气管哮喘急性发作。
2．诊断依据：
( l ）年轻女性，发作性喘憋。
( 2 ）查体满肺哮鸣音。
( 3 ）过敏性鼻炎病史。
3．鉴别诊断
( l ）心源性哮喘年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等。
( 2 ）喘息型慢性支气管炎多见于老年人，常有肺气肿体征。
4．进一步检查
( l ）动脉血气  了解血氧及酸碱平衡状况。
（2）胸部X线检查  除外感染等。
(3）肺功能检查  控制急性发作后评估监测治疗。
5．治疗原则
( 1 ）吸氧。
( 2 ）可静脉应用糖皮质激素。
( 3 ）支气管舒张剂  速效β2肾上腺素受体激动剂。
( 4 ）急性发作控制后综合防治。
急、慢性胃炎
病例4
男性，29 岁，已婚，因饮酒后腹痛半天就诊。
患者半天前快速大量饮白酒1 斤半后出现明显中上腹痛，按压加重，恶心呕吐，未排便。轻度畏寒，体温不高。既往史，个人史和家族史无特殊。
入院检查：T 37.3 ℃ ，P110 次／分，R20 次／分，BP 90 / 60mmHg ，身高180cm ，体重85kg ，急性病容，浅表淋巴结未及，心肺（－），腹软，上腹部压痛（十）；肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，7～8 次／分。肛诊：未触及异常。
辅助检查：血常规：WBC 11. 6 × 109/ L ，GR 79.8 % ， Hb 135 g／L ， PLT 350 x 109，/ L ；便常规＋OB ：肝功：ALT 44U / L ，AST 32 U / L ， TBil 0.9mg ／dl , DBil 0 . 4mg／dl ，ALB 4 . 3 ／dl ； Amy 44U / L ；CXR （一）。
参考答案：
1．诊断：急性胃炎（胃粘膜糜烂？）。
2．诊断依据：青年男性，急性病程，过量饮酒史，中上腹痛，恶心呕吐。
3．鉴别诊断：
( l ）急性阑尾炎
( 2 ）急性胆囊炎
( 3 ）急性胰腺炎
4．进一步检查
( l ）急诊胃镜检查
( 2 ）腹部B 超检查
( 3 ）必要时可行消化道造影检查
5．治疗原则
（1）对症治疗清淡细软饮食，避免进一步的刺激病变部位。
（2）药物治疗保病例5
男性，25岁，因中上腹不适4 年就诊。
患者因学习紧张，经常熬夜，饮食不规律，4 年前开始出现间断中上腹部隐痛不适，时伴反酸、暖气及腹胀；与季节、进餐及排便无关，休息后可缓解，饮酒可加重。未行检查，自认为“胃炎”，自服“达喜”等治疗，疼痛可减轻。发病以来患者体重下降不明显，大小便正常，没有排过黑色大便。
否.认既往有肝炎、结核病史，否认有外伤史。吸烟5～10 支／日，5 年。
参考答案：
1．诊断：慢性胃炎。
2．诊断依据：
( l ）年龄、发病时间、部位；
( 2 ）消化道症状；
( 3 ）胃药可减轻症状；
( 4 ）无黑便及体重下降史等报警症状。
3．主要鉴别诊断：
( l ）消化性溃疡
( 2 ）胃食管反流病
( 3 ）胆石症
( 4 ）胃癌
4．进一步检查
( l ）血常规。
( 2 ）便常规及潜血。
( 3 ）胃镜检查，包括幽门螺杆菌（HP ）检查。
( 4 ) B 超检查。
( 5 ）必要时行血PCA 及IFA 检查。24 小时食管pH 测定及食管下端括约肌功能测定。5．治疗原则
( l ）减轻生活压力，消除精神紧张，戒烟、戒酒。
( 2 ）明确反复发作原因，如存在幽门螺杆菌（HP ）感染，应酌情行根治治疗。 护胃粘膜药物治疗。酌情抑酸／制酸治疗
克罗恩病
病例6
男性，30岁，已婚，因腹痛、便血、发热5 月余入院。患者5个月前反复出现脐周阵发性绞痛，排柏油样便，每次约200ml，1 次了天，后转为暗红色血便，2 ～4 次／天，无呕血，无粘液及脓血便。体温升高，为午后低热，38 ℃ 左右，无盗汗，次日晨可自行退热。当地医院行胃镜检查未见异常，结肠镜示“回盲部多发纵行溃疡”，活检病理为“炎性渗出性坏死物，肉芽组织和小肠结肠粘膜急慢性炎症”。发病以来，偶有口腔溃疡，无光过敏、关节痛、皮疹、口干、眼干、银痛、脱发、雷诺现象和生殖器溃疡。既往史，个人史和家族史无特殊。
入院检查：T 37.3 ℃ ，Pll0 次／分，R20 次／分，BP90 / 60mmHg ，身高180cm ，体重55kg ，贫血貌，浅表淋巴结未及，心肺（-），腹软，无压痛反跳痛，右下腹可及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，7 ～8 次／分。肛诊：未触及异常，指套有少量血迹。辅助检查：血常规：WBC1 1.6 ×109 / L ，GR 89 . 8%，Hb 69g / L ，PLT 350 ×109/ L ；便常规：WBC （-）, RBC4 ～6 / HPF , OB ( + ）。肝功：ALT 44U / L，AST 32U / L ， TBil 0 . 9mg／dl , DBil 0 . 4mg／dl 。 ALB 2 . 9g／dl 。PPD ( + ) , ESR 44mm／1st h 。CXR （-）。  
参考答案：
1 ．诊断：克罗恩病（Crohn ' s Disease , CD ）活动，中度。
2．诊断依据：
( l ）年龄、慢性腹痛、发热、便血、腹部包块伴营养不良，提示慢性消化道疾病，消耗性，但倾向于良性。